Formulaire de réservation voyage
Nom du voyage:
Dates du voyage
** Tel qu'indiqué sur le passeport ( ou sur la carte d'indentité )
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville:
Prov.:
Tél. rés.:
Fax. :
Code postal :
Courriel
:
Date de naissance :
Année
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Mois
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Je désire prendre l'Assurance Voyage
Je renonce à l'assurance voyage
Signature pour renonciation de l'assurance
______________________
Faire un chèque pour le dépôt, plus l'assurance voyage, si désirée
Veuillez faire votre chèque au nom de :
AGENCE AUX CINQ CONTINENTS
Numéro de la carte
Année
Mois
Ou carte de crédit
Visa
Master
EXP :
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Signature pour autorisation de prélèvement
_____________________
J'autorise Voyages aux cinq Continents à prélever automatiquement le jour dû le solde sur ma carte de crédit.
Fumeur
Non-fumeur
1 lit
2 lits
OU je serai accompagné ( e) de:
Je cherche partage
Nom :
Prénom :
Adresse (si diffère):
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Code postal :
Courriel :
Date de naissance :
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Je désire prendre l'Assurance Voyage
Je renonce à l'assurance voyage
Signature pour renonciation de l'assurance
______________________
Faire un chèque pour le dépôt, plus l'assurance voyage, si désirée. Veuillez faire votre chèque au nom
AGENCE AUX CINQ CONTINENTS
Numéro de la carte
Année
Mois
Ou carte de crédit
Visa
Master
EXP :
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
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Signature pour autorisation de prélèvement
_____________________
J'autorise Voyages aux cinq Continents à prélever automatiquement le jour dû le solde sur ma carte de crédit.
Fumeur
Non-fumeur
1 lit
2 lits
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Sans frais : 1-888-576-4511
Téléphone : 756-4511 • Télécopieur : 756-8197
Courriel :
info@voyagesscolairesplus.com
